病变的管理：风雨50年！

“在消转化成系统外科尊严科中的，从事情腹水病就诊的，莫过于是无止尽上光阴的尊严科。他们可以在治药物尿腹水病患时表现得相当自信、他们可以应当常用用品，给予有罪的腹水，钦佩地向他的病人展览品抽出的腹水，当然还可以交纳相当多的费用，并且放心，极少有病人或尊严科但会过关斩将或质疑他们的科技成果——毕竟，这不是亚里斯多德所说：“我不必去好好撕开取用石的管理工作，但但会让专业课程人士来好好这件事情“。从前这些中医师就是亚里斯多德所说的专业课程人士，他们很钦佩，发展史上能有据称外科大家不是从撕开取用石始呢?

从前每次消转化成系统科全体但会议都很难了即使如此的那种神明的大型活动了，这真是不寻常吗？“向……尿腹水前奏 - 誓他们的确诊理由忍耐不必被找到？”。这是1970 年发表在加拿大人药理学杂志上的 K. Taguchi 的这段词条，还是想要大家有机但会去念书，那里面还是构成着很多好好尊严科的根本。

尿石症是，也并将紧随续是消转化成系统科尊严科在病理学和实践中的的最日常管理工作。因为这与消转化成系统学应用的的发展相对于，在病理生理学和新近陈代谢应用的不便重重——无只需对腹水的病机有可避免盼望——仅仅腹水是可控的。

正因如此，自1970年以来，消转化成系统系腹水的治药物在许多全面性发生了较大变转化成。从前最整体的事情实是腹水的治药物从未进入了TA治药物，极少再所只需切石者了。当然，TA时代并很难排斥腹水的成因深入研究以及腹水的温和治药物和传染病住院。

本文穿过了从 1970 中期开始的TA治药物到时至今日整体 治药物的的发展曲线，同时还寻求腹水逐步形成和传染病的彻底解决的关键问题。有深入研究者说 “......腹水逐步形成的理由忍耐不必被推断出” ， 从专业课程角度来看，这也许是可以思考的誓望。然而，你还只需记住新理论的一句话：“幸存都已的不是最矮小的鸟类，也不是从来不的鸟类，它是最有可能会适应当变转化成的鸟类。”让我们想要消转化成系统外科尊严科归属于智能鸟类。未来，即使腹水住院率攀升，消转化成系统外科仍有很多管理工作要好好。

一、消转化成系统腹水对外开放官能切除练成

腹水的对外开放切除练成是最古老的外科技练成之一，如上述亚里斯多德的引述所示。50 即已几乎很难任何TA切除练成，这里绝非只能提到应当常用蔡司围巾或“盲篮”的方法有。腹水的对外开放切除练成，是那个时代外科尊严科的熏陶切除练成，膀胱腹水脾腹水的撕开石取用石是经典切除练成。尽管对外开放取用石切除练成自古希腊以来就有，但随着年轮不便重重，70 中期的对外开放取用石练成已到顶峰。无论是脾十二指肠的切除练成入路，还是膀胱切除练成的最佳入路，如何取用抽出又大、又原始的腹水，则是那个时代消转化成系统外科尊严科的要能。时至今日人造人切除练成，乃是是对外开放切除练成的典雅马上，并无可赞之处，所只需深受感动的仅仅是科技的的发展。驾驭人造人的尊严科本身就可能会沦为机器人的一以外，却少了外科尊严科的灵魂。

发展史上，在有关脾撕开撕开取用石的路径全面性曾有更长一段时间争论， 那时，有3 种主要不尽相同的切除练成方法有相互竞争。旧金山人只不过在 Brödel 线背侧展开大的中轴“非萎缩官能”脾撕开练成。切除练成是在脾脏缺血状态下展开。另外，两个切除练成方法有是在欧洲，其中的之一是根据 Wickham 提议方法有，可以多次反向脾撕开练成。该技练成通过练成中的微波超音波对血管有别于和超音波腹水有别于展开了改进（ 绘出 1）。根据 Gil-Vernet 的传闻，另一种切除练成方法有，即革一新脾盂撕开练成，试绘出完全避免复杂的实质切口，而是与放射状脾撕开练成相结合。在 1994 年所有 3 种对外开放技练成的无石率均优于 PCNL 或 PCNL + ESWL，后者在 2004 年也未大幅大幅提高对外开放技练成的无石率。后来为解决TA切除练成残石的关键问题，则替换成了一个自我安慰的练成语“病理学无关紧要的残石”（CIRF），然而，起初对外开放切除练成的主流戏仿确信这是无稽之谈。时至今日显然，无象征意义残石，亦非无象征意义，而且有相当大的病理关键问题。无象征意义残石，仅仅能详述时至今日消转化成系统外科尊严科的无能，从而尊严安慰。

绘出 1 超音波驱使下的脾撕开练成

二、全像

放射科是消转化成系统科不可或缺的一以外，消转化成系统科中医师也应当是专业课程放射科中医师，X 射线全像在尿石症的病人和治药物中的起着至关关键的功用。在病人全面性，几十年来，传统习俗全像、脾/腹部平片和排泄官能尿路造影 (AUG) 与侵入官能消转化成系统系统十二指肠造影练成一样关键。然而，自本世纪以来，计算机断层扫描 (CT) 与 AUG 相对于不具许多优势已被更多的人所拒绝接受，例如无论脾系统或造影剂给药的适应当症如何，都能快速试行，以及可以展开腹水的表面积测量和其他病理的测定。在选择治药物方法有时，Hounsfield 单位 (HU) 的确定偏爱关键。HU> 1,000 时，腹水一般来说仍然对人体内震波沙石练成 (ESWL) 归因于加成当，这就所只需展开消转化成系统外科切除练成的理由。 另一全面性，<500 的低值，以及 pH 值 <5.5，可能会是尿酸腹水 ，有利于包括转化成学溶解练成。CT 病人中的，有一个长期实际上的批评点，即较高的辐射暴露，然而这可以通过特殊的低剂量方案来解决。 时至今日，EAU 和 DGU 指南放荐应当常用 CT 展开尿石症的初步病人。然而，CT有一个相当的缺点是依赖脾盂脾盏子系统和十二指肠的解剖官能的特征。如果您查看 DGU 和 EAU 指南，那么这里显然所只需在切除练成施压早先，CT只需 应当常用造影剂。这个关键问题偶尔被忽视，有时展开 AUG，有时展开对比 CT，有时在施压前立即展开消转化成系统系统十二指肠脾盂造影。如今 CT 在消转化成系统外科中的的关键官能很高，双能 CT 等大幅度的发展，可以正确识别腹水的掺入，但它们能识别腹水掺入的种类仍然实际]。锥形束 CT有利于消转化成系统介入放射学和血管学的切除练成，并将其常用腹水施压，主要是经皮脾镜面切除练成 (PCNL)。未来几年，可以盼望消转化成系统影像学的大幅度的的发展。

三、经皮脾镜面取用石练成

Rupel 和 Brown 于 1941 年通过先前切除练成创建的脾造瘘道后移除了休斯敦的一枚腹水。1976 年，放射科中医师 Fernström 阐述了在经皮脾造瘘练成后，通过放射学驱使，抽出脾腹水。然而，切除练成仅仅限于很小的腹水 。Alken 等人阐述了内窥镜面尽全力除腹水的方法有，这种方法有不只需回避腹水的微小与方位。随着超音波沙石练成等特殊需用的的发展（ 绘出 2），经皮脾镜面取用石练成 (PNL) 迅速取用代了先前实际上的对外开放取用石练成的标准转化成 [18-20]。

绘出 2 根据 Alken 的合金合上探条。

然而，PCNL 作为介入官能治药物腹水的选用方法有的兴起是短暂的。近二十年人体内震波沙石练成 (ESWL) 和后来的十二指肠脾镜面检查 (URS) 的替换成将PCNL放送回老三的方位。 绘出 3 结果显示了美因茨消转化成系统外科大学公立医院直到 1987 年腹水治药物的的发展历程。

PCNL在除此以外十年又激起，在一些周边地区PCNL施压的阈值在持续增高。理由一全面性是 ESWL 和 URS 的限制从未变得更熟知，但另一全面性，PCNL所用器材的改进。仅仅在欧洲这里主要是微型转化成的脾镜面。在 1980 中期初的旧金山，展开了 38 - 40 Charrière (Ch.) 的经皮入路，偏爱是因为沙石子系统不完备，所只需抽出原始的腹水 ，因此，所只需的管道也较大。由于kationsrate、Smith 和 Amplatz 技术开发了 30 Ch外鞘，时至今日仍在英美周边地区应当常用 。此后的大部份管理工作都关的缩小管道微小以降低确诊率（ 绘出 4）。

绘出 4 PCNL 的微型转化成（来源不明：J. Desai，印度）。

2001 年，Lahme 首次阐述了新近技术开发的 20 Ch. Shaft 鞘在中的的应当常用，此前很小的PCNL子系统仅仅常用学童，常用非预期要能 的切除练成。Mini-PCNL 一词诞生于此，但尚未给予普遍定义。应当常用 MIP、Ultra-Mini-PCNL、Micro-PCNL 或 PCNL 早就给予病理学中医师的注重。原则上，由于所只需前提的广泛残余，管道鞘的加大但会致使切除练成时间的增高。因此，小型转化成子系统是一种常用中的等重量（10-25 毫米）腹水的治药物方法有。迄今，只有少数深入研究能够结果显示微型PCNL有较少的中风存活率，例如较少的输血率，正如除此以外的一项云集归纳所结果显示的那样 。除了需用的小型转化成之外，即使如此 20 年来的一个主要的发展是对肩部位的质疑（ 绘出 5）。在南欧和南美洲，但除此以外也在亚洲，PCNL 以仰卧位应当常用给予注重。大多数这些施压措施不是在纤细位展开，而是在外侧增高时的革新截石位 。该方位的主要优点是同时消转化成系统系统经皮入路的可能会官能（内窥镜面联合脾内切除练成；ECIRS（ 绘出 6）。许多消转化成系统科尊严科将这种入路可作标准转化成，还可以利用内窥镜面掌控脾脏的缝合 [33]。ECIRS 包括了新近奇的方法有，偏爱是对于不便的腹水，但沦为标准转化成应当用显然很难前提 ， 举例来说只需从经济角度来看（例如 所只需2名外科尊严科）。

▶ 绘出 5 PCNL 的平肩部位（来源不明：A. Hoznek，巴黎）。

绘出6 经皮消转化成系统系统内窥镜面取用石切除练成的革新截石方位（ECIRS；来源不明：A. Hoznek，巴黎）。

四、人体内震波沙石练成

ESWL——可谓1980 中期早期世界上最昂贵的水龙头，但它的的放出从根本上忽略了腹水药物。几十年来，ESWL 一直是小腹水治药物的选用方法有。沙石机经可避免年的的发展，转换为“复合”作用力和大幅度的技练成修改使尊严科和病患的应当用更容易。然而，这显然仅仅以外是以牺牲有效地官能为毫无疑问的( 绘出 7)。良好的作用力是大幅提高清石率的关键状况。

绘出 7 新近型沙石机的有效地官能攀升？

由于 ESWL 的局限官能，以及其他腔镜面的大幅度的发展，致使 ESWL 几乎在多国都保住了作为选用程序的威信。但是，通过 URS 和 PCNL 最让人印象深刻的大幅度的发展来证明这一点可能不算容易了。ESWL 从前的仅有的关键问题，则不不思进取用，科技的发展如此之快，许多技术技练成，完全比如说到沙石机上。ESWL近些年创造了什么样的革新近？，毕竟极少，重点是置于易用官能和病患内部空间上，但仅仅在治药物结果上并很难众所周知的改善。不幸的是，从前在 ESWL 的母国德国，在这全面性几乎很难任何自然自然科学了。 ESWL所只需努力的应用不算多了：备用数码单反、能够的作用力、能够的操控官能。深入研究暗示，有约 40% 的震波根本不击中的腹水。如果在这全面性很难取用得任何不便重重，那么 ESWL 将仍然以 腹水治药物方法有而实际上。这将是相当最让人遗憾的，因为腔镜面去除腹水的方法有早就促使革命性近与的发展，而且促使不具革新近官能。

五、十二指肠镜面

URS 毫无疑问是即使如此 50 年TA腹水药物竞争中的的胜利者，它是紧随 PCNL 和 ESWL 此后，现有最成熟的病理学切除练成方法有。Hugh Young 早在 1912 年就展开了十二指肠镜面检查，但应当常用的是精神科膀胱镜面。然而，由于技练成可能会官能实际，在同轴电缆、和能够的紫外光终于面世早先，长久以来一直很难之外的大幅度的发展。这终于致使 Pérez-Castro 通过构建扩展学童膀胱镜面的应当常用（ 绘出 8），技术开发出了其实的十二指肠镜面。应当常用 50 厘米长的稳定官能需用，可经尿道访问脾脏。第一个十二指肠镜面的周径 较长10-16 F。但是，通过用材质只用地板显微镜电路，可以加大其重量。 对于 <10F 的十二指肠镜面，“半稳定官能”一词是由于在限制范围内可能会不具的灵活官能而创建。自 1990 中期来，URS 作为十二指肠腹水的选用方法有变得更流行。然而，弹道沙石子系统的应当常用有一个缺点，即腹水碎片偶尔被冲入脾脏，应当常用硬质内窥镜面不能够接触到它们。因此稳定官能 URS 主要常用远端十二指肠腹水。后来由于雷射沙石机应当用，才减少了沙石过程中的对腹水的放动力。

绘出 8 根据 Pérez-Castro 所设的第一个 URS

Marshall 在 1964 年阐述了第一支 URS软镜面，这是第一次可以通过内窥镜面抵达脾盏的调查结果。1983 年技术开发出公认象征意义上的第一个区别于可凸起尖端的十二指肠软镜面。最初，液电沙石练成 (EHL) 常用分解腹水，但它偶尔致使对秘密组织的伤害 。雷射使得URS 给予普及以及大幅度的发展。从 EHL 过渡到钆：YAG 雷射器，然后是圣万：YAG 雷射器，从前是金标准转化成，使TA、有效地的沙石练成沦为可能会。

新近奇的是直到除此以外几年，在评量各种雷射值（如光子、阈值或振幅宽度）及其对腹水的影响全面性才有了适当当的深入研究结果。可以证明，不具高光子和较少阈值 (1.8 J / 6 - 8 Hz) 的所设倾向于碎裂，而较少光子和高频 (0.6 J /> 20 Hz) 但会致使石头“硫化物转化成”转化成。通过忽略振幅宽度可以大幅度阐释这些影响 。然而，只有通过大幅度技术开发出新近的圣万雷射器才能实现这种所设。以外早就兴奋地马上有关应当常用新近技术开发的振幅高频铥雷射常用沙石的第一个病理学数据 。

大幅提高 URS 有效地官能的另一个关键状况是公认钴铌诺套石篮的应当常用。在可重复应当常用的、是非的 Dormia 此后，在稳定官能 URS 的早期应当常用了铝制官能套石篮，当然此后就应当常用了一次官能官能套石篮。缺点是高稳定官能和潜在的创伤官能。另一全面性，时至今日的钴铌（钴铌诺）套石篮无自觉，相当灵活，可以常用 URS软镜面。此外，套石篮的直径加大到 <1.5Ch，直径的减少，可以保持十二指肠软镜面内有一定的冲洗流量。当前新近一代的十二指肠软镜面不仅仅不具仅仅 270° 的较大的双侧偏转，而且由于不具更多数量的紫外光，因此绘出像总质量给予改善。应当常用这些内窥镜面，可以抵达脾盂脾盏子系统的大部份区域 。然而十二指肠软镜面向前迈出的一大步是技术开发了区别于 CCD 或 CMOS 芯片的数字“尖端芯片”内窥镜面，如此，显着改善的绘出像总质量使腹水的切除练成治药物时间减少了 30% [46]。与传统习俗同轴电缆内窥镜面（8.5 Ch. 与 7.5 Ch; 绘出 9.）相对于，一个缺点是机动官能稍低，重量较大。除了常用腹水治药物外，数字软镜面还可以大幅提高上尿路尿路上皮癌的病人灵敏度 。

绘出 9 同轴电缆与数字十二指肠软镜面。

直到时至今日，装置的耐用官能仍然是十二指肠软镜面的一个关键问题。各种出版物所调查结果十二指肠软镜面可以应当常用的次数差别相当大，这是有关十二指肠软镜面应当常用开销中的举足轻重的关键问题。由于对维修价格以及对无菌总质量的担忧致使了时至今日一次官能十二指肠软镜面的的发展。以外零售商上有几种区别于数字视频芯片的的一次官能十二指肠软镜面 。虽然解像度和灵活官能最好，它们显然还很难大幅大幅提高传统习俗软镜面的系统，偏爱是同轴电缆内窥镜面 。不尽相同医院的开销/收入情况不尽相同，一全面性，应当常用一次官能十二指肠软镜面不具持续比如说的优势，另一全面性，开销一般来说高于可重复应当常用的十二指肠软镜面。最后但并非最不关键的是，应当回避归因于的生态系统污水。从这个角度来看，仅仅以外可重复应当常用的论者是可取用的。

六、温和治药物

MET（药物排石法）这个词近些年从未在所有指南中的出现了——基于大量随机深入研究。大多数消转化成系统科尊严科将坦索罗辛与紧随发低剂量联合应当常用 。2019年有一项来自英国的多中的心、相当简单的深入研究，却没有结果显示 MET 的任何优势 。这可能会是由于入选腹水， 5mm 的展开放荐。

七、传染病

全球尿石症的确诊率和患病率早就增高。施压官能的治药物的阈值早就增高。尿石症是人际关系和经济子系统调试的重大负荷。确诊率增高的理由显然是是非西方世界生活的习惯，体重增加、依赖运动甚至新近陈代谢整体征但会作出贡献尿腹水的逐步形成。即使如此，新近陈代谢关键问题与营养不良常以腹水功常用的理由，然而，之外关键问题却很难最好的评量的方法有。虽然在第一次腹水事情件真相时就提出了传染病腹水的一般饮茶提议，但根据 EAU 指南，消转化成系统系腹水的高危病患应当展开两次 24 天内体液抽样展开新近陈代谢病人。虽然高危腹水住院群体定义明确，但几乎很难任何实证标准转化成来预测另一次的腹水事情件真相。

24 天内体液得来的关键问题近似于于去看外科。就诊早先，也偶尔只需提前睡觉时，即使这与真实不符。这举例来说也原则上于尿检。这极少有代表官能，这就是断言24 天内体液得来仍然很不便的理由。有最好的证据暗示消肿功用和一些病理学方法有，即一般来说通过碱物和锂氯对乙酰氨基酚治药物的方法有，对传染病结喊石有效地。在降低住院后果全面性不具最好的视觉效果。众所周知的是许多腹水病患的新近陈代谢检查正常，而一些非腹水者，却结果显示异常体液的结果。

最让人懊恼的是，自 1970 中期初以来，几乎很难给予关于尿石症成因深入研究的大幅度知识。然而，很相对于，单独的尿检并不能沦为了解尿腹水逐步形成的前提流程。腹水并不是在常态体液中的逐步形成，正如几十年来所论点的那样，腹水的掺入只有体液中的最少溶度积，才可能会逐步形成腹水。

举例来说，有关 Randall 斑，结果显示了基于脾磷酸钙钙转化成基础上逐步形成草酸钙腹水的机理；Evans 等人在本世纪之初提出并在大量研究科技成果中的展开了阐述，但确诊前提还不很似乎。为了终于取用得与其他应用近似于的不便重重，这里所只需增高偏爱是新近的自然科学方法有，如同消转化成系统学的自然自然科学方法有。

绘出 10 介入官能腹水治药物不便重重（慕尼黑药理学大学）

八、2020年消转化成系统腹水治药物

时至今日的尿石治药物在哪里，它将如何大幅度的发展？ 绘出 10 结果显示了慕尼黑消转化成系统外科大学公立医院介入治药物腹水的大幅度的发展。如果人体内沙石机的制造商终于不启动前提的改进，ESWL 的攀升显然是毫无疑问的。新近的高频圣万雷射器从未上市，但振幅 铥雷射的替换成，即使腹水大于 10 毫米，也可以大幅提高 URS 的有效地官能，并沦为 mini-PCNL 的其实竞争者。因此，RIRS的 腹水药物很可能会在未来沦为大多数腹水的选用方法有。另一全面性，在可预见的未来，有关大腹水的治药物，还很难替代 PCNL 的选择。

[Looking back on 50 years of stone treatment].[J]. Aktuelle Urologie, 2019, 50(2):157-165.（译文仅仅供内部应当常用）